Online – Afspraak verzoek

Online – Afspraak verzoek

 

Door het onderstaand formulier in te vullen kunnen wij voor u een afspraak inplannen. Lukt het ons niet aan uw verzoek te voldoen, dan nemen wij telefonisch contact met u op.

U ontvangt van ons per mail een afspraak voorstel. Uw afspraak wordt pas definitief als u het door ons verstuurde voorstel, binnen 24 uur per e-mail bevestigt.

De mogelijkheid om via dit formulier een afspraak verzoek in te dienen is alleen beschikbaar voor patiënten die reeds bij ons zijn ingeschreven.

Staat u niet ingeschreven, maar wilt u wel contact met de praktijk? U kunt dan gebruik maken van het contact formulier of ons telefonisch benaderen.

 

Achternaam: (*)

Voorletters: (*)

Geboortedatum: (*)

Postcode: (*)

Huisnummer: (*)

E-mail: (*)

Telefoonnummer: (*)

Alternatief telefoonnummer:

Bij wie wilt u een afspraak maken: (*)

Waarvoor wilt u een afspraak maken: (*)

Uw voorkeur gaat uit naar: (*)
(meerdere opties zijn mogelijk)

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
 08:00 - 10:00 10:20 - 12:00 13:00 - 15:00 15:20- 16:30  08:00 - 10:00 10:20 - 12:00 13:00 - 15:00 15:20 - 16:30  08:00 - 10:00 10:20 - 12:00 13:00 - 15:00 15:20 - 16:30  08:00 - 10:00 10:20 - 12:00 13:00 - 15:00 15:20 - 16:30  08:00 - 10:00 10:20 - 12:00

Eventuele opmerkingen:

(*) Verplichte velden