Online – Afspraak verzoek

Door het onderstaand formulier in te vullen kunnen wij voor u een afspraak inplannen. Lukt het ons niet aan uw verzoek te voldoen, dan nemen wij telefonisch contact met u op.

U ontvangt van ons per mail een afspraak voorstel. Uw afspraak wordt pas definitief als u het door ons verstuurde voorstel, binnen 24 uur per e-mail bevestigt.

De mogelijkheid om via dit formulier een afspraak verzoek in te dienen is alleen beschikbaar voor patiënten die reeds bij ons zijn ingeschreven.

Staat u niet ingeschreven, maar wilt u wel contact met de praktijk? U kunt dan gebruik maken van het contact formulier of ons telefonisch benaderen.

    Achternaam: (*)

    Voorletters: (*)

    Geboortedatum: (*)

    Postcode: (*)

    Huisnummer: (*)

    E-mail: (*)

    Telefoonnummer: (*)

    Alternatief telefoonnummer:

    Bij wie wilt u een afspraak maken: (*)

    Waarvoor wilt u een afspraak maken: (*)

    Uw voorkeur gaat uit naar: (*)
    (meerdere opties zijn mogelijk)

    Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
    08:00 - 10:0010:20 - 12:0013:00 - 15:0015:20- 16:30 08:00 - 10:0010:20 - 12:0013:00 - 15:0015:20 - 16:30 08:00 - 10:0010:20 - 12:0013:00 - 15:0015:20 - 16:30 08:00 - 10:0010:20 - 12:0013:00 - 15:0015:20 - 16:30 08:00 - 10:0010:20 - 12:00

    Eventuele opmerkingen:

    (*) Verplichte velden