Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Annuleren van een afspraak

Webformulier voor het annuleren van een afspraak

Achternaam (*)

Tussenvoegsel

Voorletters (*)

Geboortedatum (*)

Postcode: (*)

Huisnummer: (*)

E-mail: (*)

Bij wie heeft u een afspraak: (*)

Op welke dag is de afspraak: (*)

Hoe laat is uw afspraak: (*)

:

Reden waarom u uw afspraak afzegt: (*)

(*) Ik ben mij ervan bewust dat indien de afspraak binnen de volgende twee werkdagen valt ik mogelijk een rekening kan ontvangen.

Na verzenden ontvangt u een e-mail ter bevestiging. Indien u geen e-mail ontvangt hebben wij uw bericht niet ontvangen.

(*) Verplichte velden